鐵路行車事故案例 “4.29”鐵路行車特大事故

      作者:來淘車
      左側(cè)寬880
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      1997年4月29日10時48分,京廣線湖南省境內(nèi)榮家灣車站發(fā)生了324次旅客列車與818次旅客列車追尾沖突行車特大事故。

      一、事故經(jīng)過

      (一)概況

      1997年4月29日10時48分,昆明開往鄭州的324次旅客列車行至京廣線榮家灣站1453公里914米處,與停在站內(nèi)4道的818次旅客列車尾部沖突,造成324次旅客列車機后1至9位顛覆,10至11位脫軌;818次旅客列車機后15至17位(尾部3輛)顛覆。

      (二)經(jīng)過

      1997年4月29日,818次旅客列車(長沙——茶嶺)全列編組17輛,總重901噸,由長沙機務(wù)段ND2型222號機車牽引,司機李睿、副司機李偉和長沙列車段運轉(zhuǎn)車長羅建華擔(dān)當(dāng)值乘,長沙客運段擔(dān)當(dāng)客運乘務(wù)。列車于10時35分到達榮家灣站4道停車,計劃待避客車324次。

      324次旅客列車(昆明——鄭州)全列編組17輛,總重882噸,由長沙機務(wù)段號機車牽引,司機李建文、副司機陳勇和長沙列車段運轉(zhuǎn)車長譚列軍擔(dān)當(dāng)值乘,鄭州客運段擔(dān)當(dāng)客運乘務(wù)。列車10時42分通過黃秀橋車站后,榮家灣車站值班員曾海泉即布置信號員李滿娟辦理324次列車Ⅱ道出站信號。324次列車憑榮家灣車站進站信號機綠色燈光進站,行至12號道岔處,司機發(fā)現(xiàn)列車進路不對,立即采取緊急制動,停車不及,與停在站內(nèi)4道的818次旅客列車尾部發(fā)生沖突。

      二、現(xiàn)場勘察、鑒定及模擬試驗

      (一)列車沖突時間、地點及現(xiàn)場狀態(tài)

      沖突時間:1997年4月29日10時48分。

      沖突地點:京廣線1453公里914米處。(榮家灣站內(nèi)4道)。

      事故機車、車輛于5月2日7時48分全部起復(fù),車站恢復(fù)正常行車。

      (二)人員傷亡及損失情況

      1.人員傷亡情況:這起行車事故共造成死亡126人,重傷48人,輕傷182人。

      2.行車設(shè)備損壞情況:機車報廢1臺,客車報廢11輛、大破3輛、中破1輛、小破1輛,線路損壞415米,直接經(jīng)濟損失415.53萬元。

      (三)與事故有關(guān)的設(shè)備現(xiàn)狀

      信號員在辦理324次1道正線通過進路時未發(fā)現(xiàn)控制臺有任何異狀,光帶顯示正確。事后經(jīng)查證控制臺和解鎖盤各部鉛封守好齊全;12號道岔反位開通4道,道岔無任何損傷。

      (四)列車運行監(jiān)控記錄裝置檢索情況

      324次本務(wù)機車DF4型2520號列車運行監(jiān)控記錄裝置主機(長機—016),從機車上封連線卸下后送岳陽機務(wù)段轉(zhuǎn)儲檢索。

      記錄數(shù)據(jù)為:

      信號顯示:324次列車9時35分從長沙開車至榮家灣進站信號,全程顯示綠燈。

      進站速度:榮家灣進站時,每小時117公里。

      列車管風(fēng)壓:榮家灣進站時為600千帕,行至1454公里12米處,風(fēng)壓為550干帕,3秒鐘內(nèi)降至零。

      撞車位置:1453公里914米處。

      檢索結(jié)果表明:324次列車進榮家灣站時信號顯示綠色燈光,就由1道正線通過。機車乘務(wù)員發(fā)現(xiàn)錯進軌道時,立即采取了緊急制動措施。

      (五)事故原因模擬試驗情況

      1997年5月3日9時03分至10時26分,技術(shù)調(diào)查組根據(jù)“4·29”事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)的“4.29特大事故調(diào)查組模擬試驗提綱”,對4月29日324次旅客列車與818次旅客列車尾部沖突原因進行了現(xiàn)場模擬試驗。模擬試驗的結(jié)果驗證了事故發(fā)生的原因。

      三、錯接二極管犯下滔天罪

      經(jīng)過調(diào)查、模擬試驗及技術(shù)分析結(jié)果表明,導(dǎo)致這起行車事故的原因及過程是:4月29日8時許,長沙電務(wù)段榮家灣信號工區(qū)工長吳榮忠,安排信號工郝任重、謝蘭英對榮家灣站內(nèi)南端12號道岔區(qū)段以南的道岔及信號機的電纜盒進行配線整理、加端子脾和內(nèi)部衛(wèi)生清掃,吳榮忠自己在信號樓內(nèi)擔(dān)任聯(lián)系。8時30分左右,謝蘭英步行來榮家灣站南端14號道岔處,開始對14號電纜盒進行清掃、加裝端子牌編號;郝任重騎自行車來到12號道岔處開始進行作業(yè),郝先打開12號道岔XB變壓器箱鐵路行車事故案例,半箱內(nèi)的1號端于電纜線甩開,擅自使用二極管封連線,將1、3號端子封連(此時12號道岔處于定位),而后又將HZ一24電纜盒打開,進行配線整理。10時22分,車站辦理818次旅客列車進4道接車線路時,郝任重發(fā)現(xiàn)12號道岔由定位轉(zhuǎn)至反位,馬上打電話問吳“現(xiàn)在上行什么車進4道”?吳回答“是818次”。吳告訴郝“818次進站后我要接車”,并要求郝停止作業(yè)。10時35分,818次列車進入4道停車后,郝任重又用電話與吳榮忠聯(lián)系,問“上行還有車嗎”,吳回答“上行有車”。但郝任重未及時將二極管封連線卸下,恢復(fù)1號端子電纜線,而是坐在工具箱上與榮家灣工務(wù)工區(qū)巡道工彭拔群聊天。10時42分,車站辦理324次旅客列車E道通過進路,控制臺Ⅱ道上行進出站信號均顯示綠燈,Ⅱ道通過進路顯示白光帶,12號道岔顯示定位(由于郝的二極管封連線未卸下,甩開的1號端子線未接上,故12號道岔實際仍處于反位)。當(dāng)郝任重看到324次列車將要進站時,仍未將二極管卸下,恢復(fù)1號端子電纜線,也不采取攔停列車的措施,而是站在一旁躲車,直至324次與818次尾部發(fā)生沖突。事故發(fā)生后,吳榮忠在運轉(zhuǎn)室給郝任重打電話,問郝“是不是你支了什么設(shè)備,自己去檢查一下”。郝接完電話,急忙回到12號道岔XB箱處,將二極管封連線卸下,恢復(fù)1號端子電纜線,騎自行車離開現(xiàn)場。

      四、結(jié)論

      這起事故的直接原因是:長沙電務(wù)段榮家灣信號工區(qū)信號工郝任重當(dāng)日在12號道岔電纜盒整理配線作業(yè)時,瞞過車站值班員,將12號道岔XB變壓器箱內(nèi)1號端子電纜線甩開,致使12號道岔在反位時不向定位轉(zhuǎn)動;又擅自使用二極管封連線,將l、3號端子封連,造成12號道岔定位假表示,破壞了12號道岔與Ⅱ道通過信號的聯(lián)鎖關(guān)系。郝任重在818次列車進站后及發(fā)現(xiàn)324次列車將要進站時,既不將二極管卸下,恢復(fù)1號端子電纜線,又不攔停列車,導(dǎo)致本應(yīng)從Ⅱ道通過的324次旅客列車進入4道,與停在該道的818次旅客列車尾部相撞。

      因此,這起事故的直接責(zé)任者是長沙電務(wù)段榮家灣信號工區(qū)信號工郝任重。

      五、事故性質(zhì)

      關(guān)于這起事故的性質(zhì),有兩種意見。一種認(rèn)為:這是一起生產(chǎn)過程中的破壞事故。另一種認(rèn)為:這是一起違章作業(yè)造成的責(zé)任事故。

      六、對責(zé)任人的處理建議

      對在這起事故中構(gòu)成犯罪的人員,建議由司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任;對其他負(fù)有責(zé)任的有關(guān)人員,建議由監(jiān)察部牽頭,鐵道部監(jiān)察局配合按有關(guān)規(guī)定作出處理。

      七、事故教訓(xùn)和建議

      這起事故教訓(xùn)是沉痛的。事故的發(fā)生反映了榮家灣倍號工區(qū)現(xiàn)場作業(yè)失控,信號聯(lián)鎖設(shè)備缺乏有效的監(jiān)測手段,當(dāng)設(shè)備遭受人為破壞時,不能得到有效的監(jiān)測,同時,也暴露出長沙電務(wù)段管理不嚴(yán),防范不力。[page]

      為吸取事故教訓(xùn),建議采取以下措施:

      (一)要從思想認(rèn)識上牢固樹立安全第一的觀念

      在當(dāng)前鐵路運輸十分繁忙的情況下,更要正確處理好安全與效益的關(guān)系,切實解決好運輸生產(chǎn)與設(shè)備維修的矛盾,加強安全管理鐵路行車事故案例,確保鐵路運輸安全。

      (二)要從技術(shù)手段上采取防范措施

      要加大科技含量,采用先進的冗余技術(shù),提高信號聯(lián)鎖設(shè)備的可靠性。對聯(lián)鎖設(shè)備要實行微機監(jiān)控,實現(xiàn)自動記錄、自動報警,最大限度地提高設(shè)備的監(jiān)控水平,防止人為因素造成的事故。

      (三)要從強化管理上加強現(xiàn)場作業(yè)控制

      對影響信、聯(lián)、增長設(shè)備正常使用的維修作業(yè),應(yīng)嚴(yán)格落實雙人作業(yè)制度,加強崗位作業(yè)互控,車、電部門間的聯(lián)控。嚴(yán)格維修作業(yè)的聯(lián)系、要點、登記制度,加強日常維修和施工作業(yè)的檢查指導(dǎo),堵塞安全管理上的漏網(wǎng),切實落實各項安全措

      (四)要改革現(xiàn)行信號維修體制

      為解決設(shè)備維修與運用的矛盾,要改革現(xiàn)行信號維修體制,改變現(xiàn)在利用行車間隔、零星要點的維修方法,信號設(shè)備必要的維修作業(yè)納入月度運輸計劃或采用開“天窗”的維修方法進行。

      (五)要加強安全重點部位的防范

      以這次事故為教訓(xùn),立即在全路范圍內(nèi)廣泛深入地開展一場“反違章、防破壞、保安全、保暢通”活動,加強鐵路治安保衛(wèi)和安全重點部位的防范,嚴(yán)格關(guān)鍵工種的人員審查和把關(guān),提高廣大職工的政治敏銳性和警惕性鐵路行車事故案例,嚴(yán)防破壞,特別要警惕生產(chǎn)作業(yè)過程中的破壞。

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